93 412 17 89        info@celiacscatalunya.org                   
Socis ES

Fes-te soci/sòcia

Fen-te soci/sòcia rebràs beneficis i, alhora, ens ajudaràs a aconseguir millores pel col·lectiu! Fes-ho per a tu, fes-ho per a tots!

 

  • La quota és de 65€ anuals però es pot desgravar a hisenda en la declaració de la Renda fins a un 80% i, per tant, la quota efectiva quedaria en 13€ anuals.

  • La quota inclou a tota la unitat familiar. Si a casa sou més d’un celíac, només heu de pagar una quota. Si és el teu cas, associa’t i escriu-nos a info@celiacscatalunya.org.

  • Si també ets soci/sòcia de l’Associació Diabètics de Catalunya, tens un 25% de descompte en la quota. Si és el teu cas, associa’t i escriu-nos a info@celiacscatalunya.org per obtenir el descompte.



Dades del pacient
Nom i cognoms*  
Data naixament*  
Domicili*  
CP*  
Població*  
Telèfon\Mòbil de contacte*  
Telèfon\Mòbil de contacte 2 
E-mail de contacte*  
E-mail de contacte 2  
Nom del pare/mare/tutor si el pacient és menor  
A la unitat familiar hi ha més d'una persona celíaca  


Dades mèdiques
Data del diagnòstic  
Centre mèdic / Hospital on es tracta  
Nom del metge / especialista  
Pateixes alguna malaltia relacionada?
(diabetis tipus 1, dermatitis herpetiforme...)  
Quines proves de diagnòstic t'han realitzat?  
Anàlisi marcadors serològics (anticossos)
Estudi genètic (HLA-DQ2 i/o HLA-DQ8)
Biòpsia intestinal
Proves d'al·lèrgia a cereals amb gluten


Import de la quota
55€ Durant el mes de maig la teva quota del primer any serà de 55€ (resta d'anys 65€) desgravables
Vull fer una aportació superior.  

       Anualment vull donar
 
 
Pagament

Et demanem les dades per emetre el certificat fiscal i que et puguis desgravar l'aportació.


Nom del titular del compte*  
Cognoms del titular del compte*  
DNI del titular*  
Codi Postal*  
   
   
Vull fer el pagament amb:*  

Targeta de crèdit Compte bancari
   
   
 

 
He llegit i accepto els termes i condicions de la política de protecció de dades i dels Estatuts dels Associats *
 
SI   NO Entenc i autoritzo el tractament de les meves dades personals per a aquestes finalitats esmentades. *
 
SI   NO AUTORITZO l'ús de les meves dades personals amb la finalitat de rebre informació sobre les diferents activitats, ajudes, projectes o esdeveniments que organitzi SMAP-Celíacs de Catalunya *
 
SI   NO AUTORITZO a SMAP-Celíacs de Catalunya a l'enviament de comunicacions via WhatsApp/Telegram amb la finalitat d'informar sobre les activitats, esdeveniments, incidències o qualsevol altra informació rellevant sobre la seva activitat de voluntariat. *
 
AUTORITZO a SMAP-Celíacs de Catalunya a l'enviament de comunicacions via WhatsApp/Telegram amb la finalitat d'informar sobre les activitats, esdeveniments, incidències o qualsevol altra informació rellevant sobre la seva activitat com a soci.
 
SI   NO AUTORITZO a SMAP-Celíacs de Catalunya a incloure el meu número de telèfon en un grup de Whatsapp/Telegram creat per aquesta, amb la finalitat d'informar sobre les activitats, esdeveniments, incidències o qualsevol altra informació genèrica que afecti la seva activitat com a soci. *
 
SI   NO AUTORITZO a SMAP-Celíacs de Catalunya a la presa, publicació i difusió de la meva imatge, i si és el cas, difondre-la a la seva pàgina web amb la finalitat de donar a conèixer les activitats que aquesta realitza. *
 
SI   NO AUTORITZO a SMAP-Celíacs de Catalunya a la presa, publicació i difusió de la meva imatge, i si és el cas, per difondre-la en les xarxes socials de la mateixa amb la finalitat de donar a conèixer les activitats que aquesta realitza. *
 
SI   NO AUTORITZO la cessió de les meves dades personals a altres entitats col·laboradores amb SMAP-Celíacs de Catalunya. *
 
* Camps obligatoris.



Web Mèdic Acreditat. Veure més informació

Associació SMAP - Celíacs Catalunya
C/Independència, 257, baixos 08026 Barcelona
93 412 17 89
info@celiacscatalunya.org

Copyright © 2014 | Associació de Celíacs de Catalunya | Tots els drets reservats | Avís legal

Actualització febrer 2021


La informació present a la web no reemplaça si no complementa la relació entre el professional de salut i el seu pacient i en cas de dubte es consulti el seu professional de salut de referència.