Usuari (email) Clau d'accés
           
          Català Español           Web Mèdic Acreditat. Veure més informació

Associa’t!

Fen-te soci/sòcia rebràs beneficis i, alhora, ens ajudaràs a aconseguir millores pel col·lectiu! Fes-ho per a tu, fes-ho per a tots!

 

  • La quota és de 65€ anuals però es pot desgravar a hisenda en la declaració de la Renda fins a un 75% i, per tant, la quota efectiva quedaria en 16,25€ anuals.

  • La quota inclou a tota la unitat familiar. Si a casa sou més d’un celíac, només heu de pagar una quota. Si és el teu cas, associa’t i escriu-nos a info@celiacscatalunya.org.

  • Si també ets soci/sòcia de l’Associació Diabètics de Catalunya, tens un 25% de descompte en la quota. Si és el teu cas, associa’t i escriu-nos a info@celiacscatalunya.org per obtenir el descompte.



Dades del pacient
Nom i cognoms*  
Data naixament*  
Domicili*  
CP*  
Població*  
Telèfon\Mòbil de contacte*  
Telèfon\Mòbil de contacte 2 
E-mail de contacte*  
E-mail de contacte 2  
Nom del pare/mare/tutor si el pacient és menor  
A la unitat familiar hi ha més d'una persona celíaca  


Dades mèdiques
Data del diagnòstic  
Centre mèdic / Hospital on es tracta  
Nom del metge / especialista  
Pateixes alguna malaltia relacionada?
(diabetis tipus 1, dermatitis herpetiforme...)  
Quines proves de diagnòstic t'han realitzat?  
Anàlisi marcadors serològics (anticossos)
Estudi genètic (HLA-DQ2 i/o HLA-DQ8)
Biòpsia intestinal
Proves d'al·lèrgia a cereals amb gluten


Dades bancaries
Titular compte*  
NIF del titular del compte*  
Número de compte*  
 
Import quota: 65€ anuals
Vull fer una aportació superior de  
 
 

 
He llegit i accepto els termes i condicions de la política de protecció de dades i dels Estatuts dels Associats *
 
SI   NO Entenc i autoritzo el tractament de les meves dades personals per a aquestes finalitats esmentades. *
 
SI   NO Desitjo rebre informació sobre l'activitat de SMAP-Celíacs de Catalunya. *
 
SI   NO Autoritzo el tractament de les meves dades amb finalitats científiques o estadístics que pugui redundar en una millora futura de la qualitat de vida de les persones celíaques. *
 
Autoritzo a SMAP-Celíacs de Catalunya a la presa i recollida de les meves imatges (vídeos/fotografies) amb aquestes finalitats.
 
SI   NO Publicar i difondre la meva imatge en esdeveniments i esdeveniments organitzats per aquesta. *
 
SI   NO Publicar i difondre la meva imatge en mitjans, digitals o impresos, amb finalitats divulgatius. *
 
SI   NO Publicar i difondre la meva imatge en mitjans, digitals o impresos, amb finalitats i promocionals *
 
* Camps obligatoris.


 
Copyright © 2014 | Associació de Celíacs de Catalunya | Tots els drets reservats
Avís legal

Actualització Setembre 2018

La informació present a la web no reemplaça si no complementa la relació entre el professional de salut i el seu pacient i en cas de dubte es consulti el seu professional de salut de referència.