Usuari Clau d'accés
           
          Català Español           Web Mèdic Acreditat. Veure més informació

Fes-te soci/sòcia

Dades del soci/a
Nom i cognoms*  
Data naixament*  
NIF*  
Domicili*  
CP*  
Població*  
Telèfon*  
Mòbil*  
E-mail*  


Dades mèdiques
Li han fet biopsia?*
SI   NO
Pateix Dermatitis Herpetiforme*
SI   NO

Centre mèdic / Hospital on es tracta*  
Nom del metge / especialista que l'atén*  


Dades bancaries
Titular compte*  
NIF*  
IBAN*  
Entitat*  
Oficina*  
DC*  
Num. compte*  
 
Import quota 65 €
Vull fer una aportació superior de  
 
 

 
* Camps obligatoris.

He llegit i accepto els termes i condicions de la política de protecció de dades i dels Estatuts dels Associats *


Fes-te soci/sòcia Fes-te soci empresa

 

 

PROPERES ACTIVITATS   

ÚLTIMES NOTICIES   

 

 

 

Entitats col·laboradores:




Universitats col·laboradores:

 
 
Copyright © 2014 | Associació de Celíacs de Catalunya | Tots els drets reservats
Avís legal

Actualització Desembre 2017

La informació present a la web no reemplaça si no complementa la relació entre el professional de salut i el seu pacient i en cas de dubte es consulti el seu professional de salut de referència.