93 412 17 89        info@celiacscatalunya.org                   
Socis CA
Celíacs Catalunya CAT

Hazte socio/socia

Haciéndote socio/socia recibirás beneficios y, al mismo tiempo, nos ayudarás a conseguir mejoras para el colectivo. ¡Hazlo por ti, hazlo por todos!

 

  • La cuota es de 65€ anuales pero se puede desgravar en hacienda en la declaración de la Renta hasta un 80% y, por tanto, la cuota efectiva quedaría en 13€ anuales.

  • La cuota incluye a toda la unidad familiar. Si en casa sois más de un celíaco, solo tenéis que pagar una cuota. Si es tu caso, rellena el formulario y escríbenos a info@celiacscatalunya.org.

  • Si también eres socio/socia de la Associació Diabètis de Catalunya, tienes un 25% de descuento en la cuota. Si es tu caso, asóciate y escríbenos a info@celiacscatalunya.org para obtener el descuento.



Datos del paciente
Nombre y apellidos*  
Fecha nacimiento*  
Domicilio*  
CP*  
Población*  
Teléfono/Móvil de contacto*  
Teléfono/Móvil de contacto 2 
E-mail de contacto*  
E-mail de contacto 2  
Nombre del padre/madre/tutor si es menor  
En la unidad familiar hay más de una persona celíaca  


Datos médicos
Fecha del diagnóstico  
Centro médico / Hospital donde se trata  
Nombre del médico / especialista  
¿Padeces alguna enfermedad relacionada?
(diabetes tipo 1, dermatitis herpetiforme...)  
¿Qué pruebas de diagnóstico te han realitzado?  
Analítica marcadores serológicos (anticuerpos)
Estudio genético (HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8)
 Biopsia intestinal
Pruebas de alergia a cereales con gluten


Importe de la cuota
65€ anuales
Quiero hacer una aportación superior.  

       Anualmente quiero donar €
 
 
Pago

Te pedimos tus datos para emitir el certificado fiscal y que te puedas desgravar la aportación.


Nombre del titular de la cuenta*  
Apellidos del titular de la cuenta*  
DNI del titular*  
Código Postal*  
   
   
Quiero realizar el pago con:*  
Tarjeta de crédito Cuenta bancaria
   
   
 

 
He leido y acepto los términos y condiciones de la política de protección de datos y de los Estatutos de los Asociados *
 
SI   NO Entiendo y autorizo el tratamiento de mis datos personales para estas finalidades mencionadas. *
 
SI   NO AUTORIZO el uso de mis datos personales con la finalidad de recibir informacion sobre las distintas actividades, ayudas, proyectos o eventos que organice SMAP-CELIACS DE CATALUNYA *
 
SI   NO AUTORIZO a SMAP-CELIACS DE CATALUNYA al envío de comunicaciones vía Whatsapp/Telegram con la finalidad de informar sobre las actividades, eventos, incidencias o cualquier otra información relevante sobre su actividad de voluntariado. *
 
AUTORIZO a SMAP-CELIACS DE CATALUNYA al envío de comunicaciones vía Whatsapp/Telegram con la finalidad de informar sobre las actividades, eventos, incidencias o cualquier otra información relevante sobre su actividad como socio.
 
SI   NO AUTORIZO a SMAP-CELIACS DE CATALUNYA para proceder a la inclusión de mi número de teléfono en un grupo de Whatsapp/Telegram creado por ésta, con la finalidad de informar sobre las actividades, eventos, incidencias o cualquier otra información genérica que afecte a su actividad como socio. *
 
SI   NO AUTORIZO a SMAP-CELIACS DE CATALUNYA a la toma, publicación y difusión de mi imagen, y en su caso, para difundirla en su página web de SMAP-CELIACS DE CATALUNYA con la finalidad de dar a conocer las activiades que ésta realiza. *
 
SI   NO AUTORIZO a SMAP-CELIACS DE CATALUNYA para la toma, publicación y difusión de mi imagen, y en su caso, para difundirla en las redes sociales de la misma con la finalidad de da a conocer las actividades que ésta realiza. *
 
SI   NO AUTORIZO la cesión de mis datos personales a otras entidades colaboradoras con SMAP-CELIACS DE CATALUNYA *
 
* Campos obligatorios.



Web Médica Acreditada. Ver más información

Associació SMAP - Celíacs Catalunya
C/Independència, 257, baixos 08026 Barcelona
93 412 17 89
info@celiacscatalunya.org

Copyright © 2014 | Asociación de Celíacos de Catalunya | Todos los derechos reservados | Aviso legal

Actualización enero 2020


La informació present a la web no reemplaça si no complementa la relació entre el professional de salut i el seu pacient i en cas de dubte es consulti el seu professional de salut de referència.