Usuario (email) Contraseña

           

                   

Asóciate!

Haciéndote socio/socia recibirás beneficios y, al mismo tiempo, nos ayudarás a conseguir mejoras para el colectivo. ¡Hazlo para ti, hazlo para todos!

 

• La cuota es de 65€ anuales pero se puede desgravar en hacienda en la declaración de la Renta hasta un 75% y, por tanto, la cuota efectiva quedaría en 16,25 € anuales.

• La cuota incluye a toda la unidad familiar. Si en casa sois más de un celíaco, solo tenéis que pagar una cuota. Si es tu caso, rellena el formulario y escríbenos a info@celiacscatalunya.org.

• Si también eres socio/socia de la Asociación Diabètics de Catalunya, tienes un 25% de descuento en la cuota. Si es tu caso, asóciate y escríbenos a info@celiacscatalunya.org para obtener el descuento.

Datos del paciente

Nombre y apellidos*
Fecha nacimiento*
Domicilio*
CP*
Población*
Teléfono/Móvil de contacto*
Teléfono/Móvil de contacto 2
E-mail de contacto*
E-mail de contacto 2
Nombre del padre/madre/tutor si es menor
En la unidad familiar hay más de una persona celíaca

Datos médicos

Fecha del diagnóstico
Centro médico / Hospital donde se trata
Nombre del médico / especialista
¿Padeces alguna enfermedad relacionada? (diabetes tipo 1, dermatitis herpetiforme...)
¿Qué pruebas de diagnóstico te han realitzado?	Analítica marcadores serológicos (anticuerpos) Estudio genético (HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8) Biopsia intestinal Pruebas de alergia a cereales con gluten

Datos bancarios

Titular de la cuenta*
NIF titular de la cuenta*
Número de cuenta*
	Importe cuota: 65€ anuales
Quiero hacer una aportación superior de	€
	Teclea las letras de la imagen:
	He leido y acepto los términos y condiciones de la política de protección de datos y de los Estatutos de los Asociados *
	SI   NO Entiendo y autorizo el tratamiento de mis datos personales para estas finalidades mencionadas. *
	SI   NO Deseo recibir información sobre la actividad de SMAP-Celíacs de Catalunya. *
	SI   NO Autorizo el tratamiento de mis datos con fines científicos o estadísticos que pueda redundar en una mejora futura de la calidad de vida de las personas celiacas. *
	Autorizo a SMAP-Celíacs de Catalunya a la toma y recogida de mis imágenes (videos/fotografías) con esta finalidad.
	SI   NO Publicar y difundir mi imagen en eventos y acontecimientos organizados por esta. *
	SI   NO Publicar y difundir mi imagen en medios, digitales o impresos, con fines divulgativos. *
	SI   NO Publicar y difundir mi imagen en medios, digitales o impresos, con fines y promocionales. *
	* Campos obligatorios.

 

Copyright © 2014 | Asociación de Celíacos de Catalunya | Todos los derechos reservados
Aviso legal

Actualización Septiembre 2018

La informació present a la web no reemplaça si no complementa la relació entre el professional de salut i el seu pacient i en cas de dubte es consulti el seu professional de salut de referència.